ترجمة: رؤية نيوز
تُجادل عددًا من الولايات بأنّ الدعم المُعزز لقانون أوباما للرعاية الصحية ليس سببًا للاحتيال،فيما يُجادل الجمهوريون أيضًا بضرورة إلغاء الدعم المُعزز لقانون أوباما للرعاية الصحية، جزئيًا لأنه ساهم في تفاقم الاحتيال.
ويقول مسؤولون في بورصات التأمين الصحي الحكومية إنهم لم يواجهوا هذه المشكلة.
ويُعارض مسؤولو الولايات هذا الرأي، مُشيرين إلى أن الاحتيال يُمثل مشكلة رئيسية في البورصات الفيدرالية، مثل HealthCare.gov، وذلك بسبب ضعف التحقق من التسجيل ومشاكل هيكلية أخرى. ويُؤكدون، إلى جانب خبراء السياسات الصحية، أن معظم الولايات العشرين التي تُدير بورصاتها الخاصة قد حسّنت بشكل كبير من إجراءات مكافحة الاحتيال.
وقالت جيسيكا ألتمان، المديرة التنفيذية لبورصة Covered California: “لا أعتقد أن تجربتنا أو بياناتنا تُشير إلى أي زيادة في الاحتيال… قبل أو بعد تطبيق الإعفاءات الضريبية المُعززة على أقساط التأمين”، كما صرّح مُتحدث باسم بورصة التأمين في كنتاكي في بيانٍ له بأنه لم يتلقَّ أي شكاوى من المُستهلكين بين عامي 2023 و2025، على الرغم من ارتفاع الشكاوى المُقدمة إلى HealthCare.gov.
ويثير هذا التفاوت تساؤلاً لدى بعض خبراء السياسات الصحية؛ فلماذا لا تبذل الحكومة الفيدرالية المزيد من الجهود لمعالجة الاحتيال في برامجها التأمينية، والبناء على جهودها الحالية، بدلاً من إلغاء الدعم الإضافي بسبب الاحتيال؟
وقالت سابرينا كورليت، أستاذة باحثة في مركز إصلاحات التأمين الصحي بجامعة جورجتاون، إنه بدون هذا الدعم، سترتفع أقساط التأمين بشكل حاد، ما سيدفع بعض العائلات إلى التخلي عن التغطية التأمينية تماماً.
وأضافت كورليت: “إذا كنت تعاني من مشكلة سرقة السيارات في منطقتك، فإن الحل ليس رفع أسعار السيارات على السكان”.
وتشير كورليت وآخرون، بمن فيهم ديمقراطيون في الكونغرس، إلى أن معارضة الدعم الإضافي ترتبط أكثر بمقاومة الجمهوريين الأيديولوجية للرعاية الصحية الممولة من القطاع العام – وازدرائهم لقانون أوباما للرعاية الصحية تحديداً – من المخاوف المتعلقة بالاحتيال، كما قالت كورليت إن التركيز على الاحتيال “مجرد تضليل”.
وقد بدأ معظم الجمهوريين في الكونغرس يتفقون على السماح بانتهاء العمل بالدعم الإضافي في نهاية الشهر.
وإذا حدث ذلك، تتوقع مؤسسة كايزر فاميلي فاونديشن (KFF) لأبحاث السياسات الصحية أن يرتفع متوسط أقساط التأمين السنوية للمشتركين إلى أكثر من الضعف، لتصل إلى 1904 دولارات في عام 2026.
ومن المُقرر أن يُصوت مجلس الشيوخ على مقترحين؛ الأول هو تمديد الدعم الحكومي لمدة ثلاث سنوات بقيادة الديمقراطيين. أما الثاني، فهو جهد يقوده عضوا مجلس الشيوخ الجمهوريان بيل كاسيدي من لويزيانا ومايك كرابو من أيداهو، والذي يمنح المستفيدين من برنامج أوباما كير حساب توفير صحي ممول حكوميًا، ويلغي خطط التأمين الصحي المجانية.
وقد طرحت قيادة الحزب الجمهوري في مجلس النواب مجموعة من الخيارات خلال اجتماع مغلق يوم الأربعاء، لا يتضمن أي منها تمديد الدعم الحكومي. وتشمل هذه الخيارات حسابات التوفير الصحي، التي يقول مؤيدوها إنها ستكون أكثر مقاومة للاحتيال من الدعم الحكومي المُعزز.
ويرى خبراء محافظون أن التوسع الكبير في عدد الخطط المدعومة بالكامل – والتي لا يدفع المشتركون فيها أي قسط – قد فتح الباب أمام المزيد من الاحتيال، لأن المحتالين يستطيعون تسجيل الأشخاص دون علمهم والاستيلاء على العمولة.
كما يشيرون إلى ما يسمونه “المسجلين الوهميين” الذين لا يتقدمون بأي مطالبات تأمينية كدليل على أن وكلاء أو سماسرة غير مرخصين قاموا بتسجيل أشخاص دون موافقتهم.
ويقول برايان بليز، مدير معهد باراغون الصحي، وهو مركز أبحاث مؤثر في مجال السياسات الصحية المحافظة: “بإتاحة خطط التأمين الصحي المجانية على نطاق واسع، شجعت إعانات قانون الرعاية الصحية الميسرة المُحسّنة على الاحتيال والهدر والمدفوعات غير المشروعة”.
ويرد ألتمان قائلاً: “لو كانت الإعفاءات الضريبية المُحسّنة هي المشكلة، لرأينا هذا المستوى من الاحتيال المتفشي في جميع أسواق التأمين الصحي في أنحاء البلاد”، وليس فقط في البورصات الفيدرالية.
اختلافات جوهرية
وشهد موقع HealthCare.gov، الذي يستخدمه سكان 30 ولاية للتسجيل في خطة تأمين صحي، ارتفاعًا ملحوظًا في السنوات الأخيرة في عمليات التسجيل الاحتيالية. وفي عام 2023، تلقت مراكز خدمات الرعاية الطبية والرعاية الصحية (CMS)، التي تشرف على البورصات الفيدرالية، زيادة في شكاوى المستهلكين بشأن تغيير الخطط غير المصرح به.
وقالت إيلين مونتز، المديرة التنفيذية في شركة مانات هيلث الاستشارية: “اتضح بالفعل وجود نسبة ضئيلة من الوكلاء والوسطاء ذوي الممارسات السيئة للغاية”. وكانت مونتز تشغل سابقًا منصب مديرة مركز معلومات المستهلك والإشراف على التأمين، وهو مكتب تابع لمركز خدمات الرعاية الصحية والطبية (CMS) يُشرف على البورصات الصحية، وذلك خلال إدارة بايدن. ولم تتوفر أرقام دقيقة لعام 2023.
ومن يناير إلى أغسطس 2024، تلقت الوكالة 275 ألف شكوى من المستهلكين بخصوص موقع HealthCare.gov.
ومن بين هذه الشكاوى، كانت 183,553 شكوى تتعلق بالتسجيلات غير المصرح بها، و90,376 شكوى تتعلق بتغييرات في الخطط، وذلك وفقًا للبيانات الصادرة في أكتوبر 2024. وقد تم تسجيل حوالي 17 مليون شخص في برنامج أوباما كير (Obamacare) عبر البورصة التي تديرها الحكومة الفيدرالية لعام 2025.
وابتداءً من العام الماضي، بدأ مركز خدمات الرعاية الصحية والطبية (CMS) بتطبيق المزيد من استراتيجيات مكافحة الاحتيال.
وقالت مونتز إنه في عام 2024، بدأ موقع HealthCare.gov في مطالبة الوكلاء أو الوسطاء بالتحقق من الهويات في مكالمة مشتركة مع مركز الاتصال التابع لـ CMS والمستهلك قبل تغيير أي خطة.
وفي نوفمبر الماضي، بدأت الوكالة أيضًا باشتراط حصول الأفراد المسجلين في أي خطة تأمين صحي عبر وسيط أو وكيل على رقم ضمان اجتماعي مُوثَّق.
كما أصدرت الوكالة هذا العام قانونًا نهائيًا دخل حيز التنفيذ في أغسطس، يهدف إلى مكافحة الاحتيال من خلال تشديد إجراءات التحقق من أهلية المستهلكين وإلغاء فترة التسجيل الخاصة بالعملاء ذوي الدخل المحدود. إلا أن قاضيًا فيدراليًا أوقف العمل ببعض بنود هذا القانون، بما في ذلك شرط رفض التغطية للمستهلكين الذين لم يسددوا أقساط التأمين.
وعلّقت مراكز خدمات الرعاية الطبية (CMS) تراخيص 850 وسيطًا في عام 2024 بسبب أنشطة مشبوهة، ثم أعادت ترخيصهم هذا العام، وهو إجراء أثار استياء بعض الديمقراطيين، وقد وجّه النائب لويد دوجيت (ديمقراطي من تكساس) رسالة إلى مراكز خدمات الرعاية الطبية (CMS) في وقت سابق من هذا الأسبوع احتجاجًا على ذلك.
وجاء في الرسالة: “لم يُقدَّم أي تبرير مقنع لإعادة الترخيص”.
وأكدت مراكز خدمات الرعاية الطبية (CMS) أنها تواصل مراقبة الوسطاء والوكلاء للتأكد من امتثالهم للقانون، وأنها “تعمل على تعزيز سلطتها التنظيمية وأدوات الرقابة لديها لاتخاذ إجراءات إنفاذ القانون”.
ولم تُنشر بيانات الشكاوى لعام 2025، لذا من غير الواضح ما إذا كانت الإجراءات الجديدة قد ساهمت في الحد من الاحتيال.
وقالت مونتز إن موقع HealthCare.gov لا يزال متأخرًا عن معظم الولايات العشرين وواشنطن العاصمة، التي تُدير منصاتها الخاصة، في مجال منع الاحتيال.
ثمة فرق جوهري في طريقة إدارة منصات الولايات لبواباتها الإلكترونية
وتُدير الغالبية العظمى من الولايات وواشنطن العاصمة البوابات الإلكترونية التي يستخدمها الوسطاء والوكلاء لتسجيل الأفراد في الخطط بشكل مباشر.
وقالت مونتز: “إنها تخضع لرقابة صارمة، سواءً من الناحية التقنية أو التنظيمية”.
فعلى سبيل المثال، إذا أراد وسيط أو وكيل تسجيل عميل، فعليه إما إجراء مكالمة ثلاثية الأطراف بين الولاية والعميل أو تقديم معلومات إضافية للحصول على عمولته.
وقالت ألتمان إن حالات الاحتيال التي تم رصدها في منصتها “نادرة للغاية”.
في المقابل، لا تُدير المنصات الفيدرالية بواباتها الإلكترونية الخاصة، بل تسمح للمتعاقدين من القطاع الخاص بإنشاء بوابات للوكلاء والوسطاء، ما يعني غياب الرقابة المباشرة.
وقال بليز إنّ البورصات الحكومية تتمتع بضوابط أقوى من موقع HealthCare.gov، لكن مشكلة خطط التأمين الصحي المجانية لا تزال قائمة.
دعوات لتوسيع نطاق حسابات التوفير الصحي
أجاب بليز، ردًا على أسئلة من موقع بوليتيكو، بأنّ مشروع قانون كاسيدي وكرابو أفضل من الإبقاء على الوضع الراهن الذي شجّع على الاحتيال.
وأضاف: “تتخذ هذه السياسات خطوات معقولة للحدّ من الاختلالات، وتعزيز نزاهة البرنامج، وتوجيه الموارد نحو الأفراد بدلًا من شركات التأمين”.
وصرح كاسيدي بأنّ التحوّل إلى حسابات التوفير الصحي سيساعد في منع الاحتيال، لأنّ العملاء مُلزمون بتقديم معلومات مباشرة للحصول على حساب التوفير الصحي، ما يضمن عدم تمكّن الوسيط أو الوكيل من تسجيل أي شخص دون علمه للحصول على عمولة.
وقال لموقع بوليتيكو يوم الثلاثاء: “للحصول على حساب التوفير الصحي، يُشترط على الوسطاء معرفة العميل”.
وأشار بليز إلى بيانات فيدرالية تُظهر أنه في عام 2024، لم يتقدم نحو 40% من المسجلين في برنامج الرعاية الصحية الميسرة (ACA) المدعوم بالكامل – أي 12 مليون شخص – بأي مطالبات طبية، وهو
ضعف النسبة مقارنةً بعام 2021
وقال بليز إن هذه النسبة في سوق العمل لا تتجاوز 15%، وأضاف: “يشير هذا التباين الحاد، لا سيما بعد تطبيق الدعم المُعزز، إلى انتشار التسجيل غير السليم والاحتيالي”.
ويُقدّر بليز أن حوالي نصف الأفراد الذين لم يتقدموا بأي مطالبات هم مسجلون وهميون.
وقد أصدر مكتب محاسبة الحكومة، وهو هيئة رقابية فيدرالية، تقريرًا في 3 ديسمبر يُظهر أن عددًا قليلًا من الأشخاص تمكنوا من التسجيل للحصول على تغطية صحية عبر موقع HealthCare.gov في عامي 2024 و2025 دون التحقق من بياناتهم.
لكن بعض الخبراء اعترضوا على فكرة أن السماح بانتهاء صلاحية الدعم هو أفضل طريقة لمكافحة الاحتيال.
وقال ماثيو فيدلر، الباحث البارز في معهد بروكينغز، وهو مركز أبحاث يميل إلى اليسار الوسطي: “صحيح أن أحد عناصر عمليات الاحتيال التي رصدناها هو أن بعض المشتركين مؤهلون للحصول على تغطية بدون أقساط تأمين. لكن العديد من المشتركين ذوي الدخل المنخفض مؤهلون للحصول على خطط برونزية بدون أقساط تأمين حتى بدون المزايا الإضافية”.
الخطة البرونزية هي إحدى فئات الخطط العديدة المتاحة للمستهلكين
وبموجب مشروع قانون كاسيدي وكرابو، فهي الفئة الوحيدة التي تتضمن حساب توفير صحي، كما تشترط العديد من المقترحات الجمهورية على جميع المشتركين دفع نوع من الأقساط.
وأوضح فيدلر في بيان له أن الوسيط المحتال قد يدفع قسطًا زهيدًا لتسجيل شخص ما بطريقة احتيالية مقابل عمولة، وأضاف أن من الشائع ألا يتقدم المؤمن عليهم بأي مطالبات خلال عام، وأن سعر السوق بموجب قانون الرعاية الصحية الميسرة قد يكون أعلى لأن معظم المشتركين يسجلون لجزء من العام فقط.
وقال فيدلر: “للتوضيح، هناك حجج منطقية للسماح بانتهاء صلاحية الاعتمادات المحسّنة – وإن كنت لا أتفق معها بالضرورة. ولكن إذا كان الهدف هو مكافحة الاحتيال، فإن إلغاء الاعتمادات المحسّنة يُعدّ وسيلة غير فعّالة وغير دقيقة لتحقيق ذلك.”
